ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить меру социальной поддержки "Единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву" Для назначения представляю следующие документы: | |||||||||||||||||||||
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров | |||||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||||||
3. | |||||||||||||||||||||
Перечисление прошу производить на | |||||||||||||||||||||
указывается почтовое отделение или кредитное учреждение | |||||||||||||||||||||
Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты, и обязуюсь своевременно извещать о наступлении данных обстоятельств | |||||||||||||||||||||
(наименование центра социальной поддержки) | |||||||||||||||||||||
Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю. Расписка-уведомление с перечнем моих обязательств получена. | |||||||||||||||||||||
" | " | 201 ___ г. | . | ||||||||||||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | ||||||||||||||||||||
Документы принял: Дата " | " | 201 __ г. | Подпись специалиста | ||||||||||||||||||
Сведения о законном представителе (доверенном лице) | |||||||||||||||||||||
(заполняются в случае подачи лицом, имеющим право на получение пособия, заявления через законного представителя или доверенного лица) | |||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): | |||||||||||||||||||||
Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) | |||||||||||||||||||||
Дата рождения | |||||||||||||||||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | Серия | ||||||||||||||||||||
Номер | |||||||||||||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||
Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи: | |||||||||||||||||||||
" | " | 20 __ года | |||||||||||||||||||
(подпись) | |||||||||||||||||||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ Заявление на назначение меры социальной поддержки "Единовременное пособие беременной жене военнослужащего проходящего военную службу по призыву" | |||||||||||||||||||||
и документы | принял | ||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, последнее при наличии) | |||||||||||||||||||||
" | " | 201 __ г. | |||||||||||||||||||
(подпись специалиста) | |||||||||||||||||||||
Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социальной защиты населения
Хабаровского края по предоставлению
государственной услуги по назначению
и выплате единовременного пособия
беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву,
и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву,
в том числе в электронном виде
(в редакции
Приказа Министерства социальной защиты населения Хабаровского края
от 18 мая 2015 года N 107-П
- см. предыдущую редакцию)
В | ||||||
(наименование центра социальной поддержки) | ||||||
от | ||||||
(фамилия, имя, отчество, последнее при наличии) проживающего(ей) по адресу | ||||||
(полный адрес места жительства) | ||||||
Паспорт | ||||||
(серия, номер) | ||||||
выдан | ||||||
дата выдачи | ||||||
Контактный телефон | ||||||
Заявление N | ||||||
(формируется автоматически или заполняется специалистом центра социальной поддержки) | ||||||