Об утверждении форм заявления гражданина и ходатайства общественного объединения или иной некоммерческой организации, осуществляющей деятельность в области охраны окружающей среды, о присвоении гражданину статуса общественного экологического инспектора Хабаровского края (утратило силу с 13 декабря 2016 года)

ФОРМА
заявления гражданина о присвоении ему статуса
общественного экологического инспектора Хабаровского края

Заместителю Председателя Правительства
Хабаровского края - министру природных
ресурсов края

(И.О. Фамилия)

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

,

телефон

,

являющегося представителем

(в случае представления общественного
объединения и иной некоммерческой
организации, осуществляющей деятельность
в области охраны окружающей среды, указать
наименование такой организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 2 Закона Хабаровского края от 27 февраля 2013 г. N 261 "Об общественных экологических инспекторах Хабаровского края" прошу Вас рассмотреть мою кандидатуру для присвоения статуса общественного экологического инспектора Хабаровского края.

Дата и место рождения:

Паспортные данные:

Образование:

Для подтверждения своего соответствия требованиям к общественному экологическому инспектору Хабаровского края, установленным Законом Хабаровского края от 27 февраля 2013 г. N 261 "Об общественных экологических инспекторах Хабаровского края", сообщаю о себе следующие сведения (нужное отметить знаком V):

1) являюсь гражданином Российской Федерации: Да

Нет

2) постоянно (или преимущественно) проживаю на территории края

(нужное подчеркнуть):Да

Нет

;

3) привлекался(ась) к административной ответственности за совершение административного правонарушения в области охраны окружающей среды и природопользования и (или) административного правонарушения против порядка управления, и (или) административного правонарушения, посягающего на общественный порядок и общественную безопасность, и (или) административного правонарушения, посягающего на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность, - в течение одного года со дня окончания исполнения постановления о назначении

административного наказания: Да

Нет

;

4) в случае привлечения к административной ответственности за совершение указанных в подпункте 3 административных правонарушений указать реквизиты дела о привлечении к административной ответственности, орган, вынесший постановление, дату окончания исполнения постановления о назначении

административного наказания:

;

     5) являюсь полностью дееспособным(ой): Да

Нет

;

6) имею непогашенную либо неснятую судимость: Да

Нет

;

     7) состою на учете в лечебно-профилактических учреждениях по поводу психического

заболевания, наркомании или алкоголизма: Да

Нет

.

Согласен(а) на обработку министерством природных ресурсов Хабаровского края моих персональных данных и проведение в отношении меня проверки.

Приложения: 1. Справка о наличии (отсутствии) судимости, в том числе погашенной и снятой, и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования на ____ л. в ____ экз.

2. Справка из учреждения здравоохранения о том, что гражданин не состоит на учете в лечебно-профилактическом учреждении по поводу психического заболевания, наркомании или алкоголизма на ___ л. в ____ экз.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)