(в ред. распоряжений Губернатора Хабаровского края от 25.07.2023 N 352-р, от 21.03.2024 N 153-р)
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению (присвоению)
___________________________________________________________________________
(наименование награды Хабаровского края, установленной пунктами 1, 2,
4 статьи 2
___________________________________________________________________________
Хабаровского края")
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________________________
2. Место работы (службы), занимаемая должность ____________________________
(наименование организации
___________________________________________________________________________
(органа) и занимаемой должности)
3. Пол ______________________ 4. Дата рождения ____________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование образовательной
___________________________________________________________________________
организации, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными наградами и иными формами поощрения (награждения)