(введен распоряжением Губернатора Хабаровского края от 21.03.2024 N 153-р)
Форма
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению медалью Хабаровского края
"За доблесть в специальной военной операции"
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) _______________________
___________________________________________________________________________
2. Пол _____________________ 3. Дата рождения _____________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
5. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) ____________
___________________________________________________________________________
6. Место службы (постоянной дислокации добровольческого формирования)
___________________________________________________________________________
7. Должность, звание <1> __________________________________________________
8. Срок службы (пребывания в добровольческом формировании) ________________
___________________________________________________________________________
9. Характеристика представляемого к награждению с указанием конкретных
заслуг в боевых операциях, связанных с выполнением задач специальной
военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской области и
Херсонской области: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кандидатура ___________________________________________________________
(инициалы, фамилия представляемого к награждению)
представляется к награждению медалью Хабаровского края "За доблесть в
специальной военной операции" по инициативе: ______________________________
(фамилия, имя, отчество