Об утверждении территориального порядка организации и оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, новорожденным детям в Хабаровском крае (Утратило силу на основании Распоряжения Министерства здравоохранения Хабаровского края от 13 ноября 2013 года N 1690-р)

Лист
маршрутизации беременных женщин и рожениц на территории
Хабаровского края

Штамп медицинской организации

Ф.И.О., возраст пациента

Номер индивидуальной карты беременной и родильницы:

МКБ

Полис

Ф.И.О. направившего специалиста

Дата выдачи маршрутного листа

201

г.

N п/п

Наименование медицинской услуги

Дата/время

Место проведения (кабинет, направление в другое ЛПУ)

ФИО врача, проводящего обследование, консультацию

Отметка о проведении
услуги (дата, подпись врача)

Обязательно строгое соблюдение назначенного времени исследований.

Дата/время планируемой явки на заключительную консультацию

201

г.

(в случае неявки в назначенный срок необходимо связаться с пациентом для выяснения причин)

Дата фактической явки на заключительную консультацию

201

г.

Установленный диагноз

Результат

(направление на консультацию в краевое специализированное учреждение здравоохранения (куда) или продолжение лечения в муниципальном медицинском учреждении)

Ф.И.О. специалиста, ответственного за маршрутизацию, подпись

Дата

По завершении маршрутизации Маршрутный лист должен быть вклеен в амбулаторную карту пациента.