Об утверждении Порядка регистрации заявлений и принятия решения о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ «О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат» (с изменениями на 20 июня 2017 года)

"Форма

В КГКУ

(наименование центра социальной поддержки)

от

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Проживающего(ей) по адресу:

(полный адрес места жительства)

Документ, удостоверяющий личность

(вид, серия, номер)

выдан

дата выдачи

Контактный телефон

Заявление N

(формируется автоматически или заполняется специалистом центра социальной поддержки)

Заявление

Прошу назначить (перерассчитать) меру социальной поддержки "Ежемесячная денежная компенсация в возмещение вреда, причиненного здоровью, установленная Федеральным законом от 07 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, и членам их семей" Для назначения представляю следующие документы:

N
п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

2

3

4

5

Способ получения ежемесячной денежной компенсации:

почтовым переводом

перечислением на личный счет, открытый в Сберегательном банке Российской Федерации

(номер счета и отделения Сбербанка России или номер отделения ФГУП "Почта России")

Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера или прекращение выплаты, и обязуюсь своевременно извещать

(наименование центра социальной поддержки)

Предупрежден(а) об уголовной ответственности в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации за мошенничество при получении выплат путем представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений.

"___" __________ 20____ года  

(подпись заявителя)

Сведения о законном представителе (доверенном лице)

(заполняются в случае подачи лицом, имеющим право на получение компенсационных выплат, заявления через законного представителя или доверенное лицо)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)

Вид документа, удостоверяющего личность

Дата рождения

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи:

"___" __________ 20___ года   

(подпись)

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

Расписка-уведомление с перечнем моих обязательств получена.

"___" _________ 20___ года

(подпись)

Документы принял:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста)

Дата "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление на назначение меры социальной поддержки "Ежемесячная денежная компенсация в возмещение вреда, причиненного здоровью, установленная Федеральным законом от 07.11.2011 N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, и членам их семей" и документы

(фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

принял

"__" __________ 20___ г.

(дата) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись специалиста)

Гражданин, которому назначена "Ежемесячная денежная компенсация в возмещение вреда, причиненного здоровью, установленная Федеральным законом от 07 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, и членам их семей" обязан в течение двух недель сообщить в центр социальной поддержки по месту жительства о наступлении следующих обстоятельств:  

- выезд на постоянное место жительства за пределы Хабаровского края;  

- изменение состава семьи;  

- изменение (снятие) группы инвалидности;  

- достижение ребенком 18-летнего возраста;  

- окончание ребенком обучения по очной форме в образовательном учреждении или достижение им 23-летнего возраста.