О совершенствовании организации оказания онкологической помощи населению Хабаровского края (утратило силу с 19 июля 2016 года)

НАПРАВЛЕНИЕ
в специализированное учреждение здравоохранения

(название ЛПУ)

1.

(название направившего ЛПУ)

2. Фамилия, имя, отчество пациента

3. Год рождения

4. Район

5. Домашний адрес пациента

6. В каком амбулаторно-поликлиническом учреждении зарегистрирован

7. Место работы

8. Профессия

9. Диагноз при направлении

10. Анамнез заболевания (дата появления первых симптомов заболевания, течение болезни, дата первого обращения в медицинское учреждение по поводу данного заболевания), методы

лечения (где, когда, с каким результатом)

11. Результаты рентгенологического обследования (органов грудной клетки,

молочных желез и др.), дата проведения, изменения в динамике

12. Результаты других методов исследования (эндоскопические методы, УЗИ)

13. Общий анализ крови (дата, результат)

14. Общий анализ мочи (дата, результат)

15. Электрокардиография

16. Анализ крови на ВИЧ и RW

17. Морфологическое исследование биопсийного и операционного материала

(гистология, цитология - нужное подчеркнуть)

(где проводилось исследование, дата, номер препарата)

18. Пациенту выданы на руки: цитологические, патогистологические препараты,

рентгеновские снимки (нужное подчеркнуть)

19. Извещение (027-у) заполнено / не заполнено (нужное подчеркнуть);

направлено в

(наименование учреждения здравоохранения)

20. Сведения о выдаче листка временной нетрудоспособности: номер, дата

выдачи, на какой период

22. Фамилия, имя, отчество и должность врача, направившего пациента

Подпись

Печать учреждения здравоохранения

Дата направления

При обращении в специализированное учреждение здравоохранения пациенту

необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность, полис

обязательного медицинского страхования.