О муниципальной поддержке в рамках долгосрочной целевой программы «Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства в г. Хабаровске на 2013-2015 годы» в форме субсидий из бюджета городского округа ... (с изменениями на 13 декабря 2013 года)

Форма

АНКЕТА
организации инфраструктуры

(наименование организации инфраструктуры)

N п/п

Наименование

Сведения

1.

Ф.И.О. руководителя, телефон

2.

Почтовый адрес (место нахождения)

юридического лица

3.

ИНН

4.

ОГРН

5.

Основной вид деятельности (ОКВЭД)

6.

Банковские реквизиты:

наименование банка

расчетный счет

корреспондентский счет

ИНН

БИК

КПП

7.

Ф.И.О. контактного лица, телефон,

факс, адрес электронной почты

Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются достоверными, даю согласие администрации города Хабаровска на обработку и размещение данных, содержащихся в данной анкете, для размещения их в реестре получателей муниципальной поддержки.

Руководитель

организации инфраструктуры

(подпись)

Ф.И.О.

«

»

20

г.

М.П.