Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате адресной социальной помощи малоимущим гражданам, в том числе в электронном виде (утратил силу с 29 мая 2017 года)

В КГКУ Центр социальной поддержки населения

(по городу, району)

от

(фамилия, имя отчество последнее при наличии)

проживающего(ей) по адресу

(полный адрес места жительства)

Паспорт

Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении адресной социальной помощи

Прошу назначить адресную социальную помощь

Сообщаю состав семьи.

N

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) каждого члена семьи

Число, месяц, год рождения

Степень родства

1

2

3

4

5

Предоставляю сведения о доходах членов семьи за последние 3 месяца перед обращением

N п/п

Вид полученного дохода

Сумма дохода (рублей)

Место получения дохода с указанием источников выплаты (почтовый адрес)

1

2

3

4

5

Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме

рублей, удерживаемые по

(основание для удержания алиментов ФИО лица, в пользу которого производится удержание)

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение двух недель сообщить о них

Против проверки представленных мной сведений не возражаю

Прошу перечислить адресную социальную помощь

(реквизиты банковского счета

или номер почтового отделения)

Согласие на обработку персональных данных прилагаю.

«

»

20

г.

(подпись заявителя)

документы приняты

«

»

20

г.

(подпись лица принявшего заявление)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление о назначении адресной социальной помощи и документы

принял

(фамилия имя отчество)

«

»

20

г.

(дата)

(подпись специалиста)