(в ред. приказа Министерства образования и науки Хабаровского края от 22.04.2019 N 11)
В орган опеки и попечительства
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,
относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не
имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие
кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации
по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),
находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты
кочевий гражданина)
Адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.