Об утверждении Порядка принятия и обработки заявлений граждан об отказе от получения универсальной электронной карты (утратил силу с 14 апреля 2017 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения универсальной электронной карты

     В

(наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)

2. Дата рождения (число, месяц, год)

3. Место рождения

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

4. Адрес места жительства (регистрации)

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Адрес фактического пребывания

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство

(подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

7. Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан «

»

года

(кем выдан)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии)

9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)

10. Электронная почта (при наличии)

11. Сведения представителе заявителя

(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан,
код подразделения)

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)

(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон)

(подпись законного представителя (для физических лиц)

12. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной

электронной карты

(да/нет)

13. Получали ли ранее универсальную электронную карту

(да/нет),

сведения о ранее выданной универсальной электронной карте

     Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

отказываюсь от получения универсальной электронной карты.

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.

Персональные данные обрабатываются посредствам следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного в пункт приема заявлений и/или выдачи универсальных электронных карт в соответствии с действующим законодательством.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

личная подпись

Дата заполнения

Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется)

Должность

Дата приема заявления

Личная подпись