ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||
В уполномоченную организацию субъекта | ||||||||||||||||||||||||||||
Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||||||||||
место для | ||||||||||||||||||||||||||||
фотографии* | ||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||
2. Дата рождения (число, месяц, год) | ||||||||||||||||||||||||||||
3. Пол | ||||||||||||||||||||||||||||
4. Место рождения | ||||||||||||||||||||||||||||
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт) | ||||||||||||||||||||||||||||
5. Адрес места жительства (регистрации) | ||||||||||||||||||||||||||||
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт) | ||||||||||||||||||||||||||||
(улица, дом, строение, корпус, квартира) | ||||||||||||||||||||||||||||
6. Адрес фактического пребывания | ||||||||||||||||||||||||||||
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт) | ||||||||||||||||||||||||||||
(улица, дом, строение, корпус, квартира) | ||||||||||||||||||||||||||||
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство | ||||||||||||||||||||||||||||
(подданство) другого государства, отсутствие гражданства) | ||||||||||||||||||||||||||||
8. Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||||||||
серия | N | выдан « | » | года | ||||||||||||||||||||||||
(кем выдан) | ||||||||||||||||||||||||||||
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной | ||||||||||||||||||||||||||||
организацией (ФУО) | ||||||||||||||||||||||||||||
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших | ||||||||||||||||||||||||||||
договор с ФУО) | ||||||||||||||||||||||||||||
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
13. Электронная почта (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||
14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, | ||||||||||||||||||||||||||||
но не более 10 знаков) | ||||||||||||||||||||||||||||
15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации** | ||||||||||||||||||||||||||||
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)) | ||||||||||||||||||||||||||||
(основание предоставления соответствующей льготы) | ||||||||||||||||||||||||||||
16. Сведения о законном представителе заявителя | ||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН) | ||||||||||||||||||||||||||||
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, | ||||||||||||||||||||||||||||
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, | ||||||||||||||||||||||||||||
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон) | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись законного представителя (для физических лиц) | ||||||||||||||||||||||||||||
17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования | ||||||||||||||||||||||||||||
вследствие физического повреждения/иное | ||||||||||||||||||||||||||||
(указать причину) | ||||||||||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ «Об организации представления государственных и муниципальных услуг». | ||||||||||||||||||||||||||||
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона | ||||||||||||||||||||||||||||
согласен(на) | и/или информирование по электронной | |||||||||||||||||||||||||||
почте согласен(а)/не согласен(на) | ||||||||||||||||||||||||||||
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе | ||||||||||||||||||||||||||||
обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) | ||||||||||||||||||||||||||||
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации «Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2648). Персональные данные обрабатываются посредствам следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для обеспечения выпуска, выдачи и обслуживания универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты. Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в Заявлении, могут повлечь отказ в отношении меня в оформлении карты. С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать. | ||||||||||||||||||||||||||||
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу: | ||||||||||||||||||||||||||||
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных карт | ||||||||||||||||||||||||||||
18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом (заявитель выбирает один из следующих вариантов и подтверждает подписью): являюсь | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя, либо его законного представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||
не являюсь | ||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя, либо его законного представителя) | ||||||||||||||||||||||||||||
личная подпись | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата заполнения | ||||||||||||||||||||||||||||
Заполняется лицом, принявшим заявление | ||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||
Должность | ||||||||||||||||||||||||||||
Дата приема заявления | ||||||||||||||||||||||||||||
Код пункта приема заявления | М.П. | |||||||||||||||||||||||||||
Серия заявления | ||||||||||||||||||||||||||||
Номер заявления | ||||||||||||||||||||||||||||
Штрих-код | ||||||||||||||||||||||||||||
подпись лица, принявшего | ||||||||||||||||||||||||||||
заявление | ||||||||||||||||||||||||||||
* За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 14-летнего возраста. | ||||||||||||||||||||||||||||
** За исключением документов и информации, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ “Об организации представления государственных и муниципальных услуг”. |
Текст документа сверен по:
Официальная рассылка