Руководителю территориального структурного подразделения опеки и попечительства министерства образования и науки Хабаровского края | ||||||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||||||||||||||||||
дата рождения | ||||||||||||||||||||||
проживающего (-ей) по адресу | ||||||||||||||||||||||
телефон | ||||||||||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||||||||||
документ удостоверяющий личность | ||||||||||||||||||||||
серия | номер | |||||||||||||||||||||
выдан (кем и когда) | ||||||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||
Прошу назначить денежное содержание | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||||
(последнее - при наличии) несовершеннолетнего, дата рождения (полностью) | ||||||||||||||||||||||
находящегося(-ейся) у меня под опекой (попечительством) на основании | ||||||||||||||||||||||
(реквизиты документа, на основании которого установлена опека (попечительство) | ||||||||||||||||||||||
Денежные средства прошу перечислять: | ||||||||||||||||||||||
(указываются номер почтового отделения или банковские реквизиты отдельного номинального счета в банке) | ||||||||||||||||||||||
Я | , | |||||||||||||||||||||
предупрежден (-а) об ответственности за предоставление ложной информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право назначения денежных средств на содержание подопечного (-ой). | ||||||||||||||||||||||
При изменении моего места жительства и (или) места жительства подопечного (-ой), а также наступлении обстоятельств, влияющих на право получения денежных средств (снятии опеки (попечительства), усыновлении ребенка и т. д.), обязуюсь в течение 10 дней после наступления указанных событий сообщить об этом в отдел опеки и попечительства по месту жительства. Уведомлен (-а): о ежегодном, не позднее 1 февраля текущего года, если иной срок не установлен договором об осуществлении опеки или попечительства, представлении в орган опеки и попечительства отчета в письменной форме за предыдущий год о хранении, об использовании имущества подопечного и об управлении имуществом подопечного. Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю | ||||||||||||||||||||||
"___"__________________20____ г. | / | / | ||||||||||||||||||||
подпись | Фамилия И.О. (последнее - при наличии) заявителя | |||||||||||||||||||||
Расписка - уведомление | ||||||||||||||||||||||
Заявление | принято "_____"_____20_____г. | |||||||||||||||||||||
Регистрационный N | ||||||||||||||||||||||
Подпись лица, принявшего документы | ||||||||||||||||||||||