Информация о страховых случаях, зарегистрированных в Кемеровской области, за _________квартал 20____ г.
N п/п | Наименование организации | Почтовый адрес, телефон | ОКВЭД основной | Численность работающих (застрахованных) | Страховые случаи | Причины несчастных случаев | |||
всего | в том числе | ||||||||
смертельные | тяжелые | легкие | |||||||
1 | 2 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Руководитель _______________ _____________
(подпись) Ф.И.О.
Исполнитель: Ф.И.О., телефон