ИНФОРМАЦИЯ о происшедших групповых, тяжелых и смертельных несчастных случаях и пострадавших со смертельным исходом в Кемеровской области или подведомственных организациях за ______ квартал 20___ г.
N п/п | Дата и время несчастного случая | Наименование организации | Почтовый адрес, телефон, электронный адрес | ОКВЭД основной | Ф.И.О. пострадавшего | Должность (профессия) | Возраст | Обстоятельства несчастного случая | Вид несчастного случая (код) | Причина несчастного случая (код) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Групповые | ||||||||||
Смертельные | ||||||||||
Тяжелые | ||||||||||
Руководитель _______________ _____________
(подпись) Ф.И.О.
Исполнитель: Ф.И.О., телефон