Информация о произошедших на территории муниципального образования несчастных случаях на производстве (групповых, смертельных и тяжелых) за ________ квартал 20__ г.
Муниципальное образование ________________________________
N п/п | Дата и время несчастного случая | Наименование организации, почтовый адрес, телефон | ОКВЭД основной | Ф.И.О. пострадавшего, должность (профессия), возраст | Обстоятельства (предварительные) | Вид (групповой, смертельный, тяжелый) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Руководитель _______________ _____________
(подпись) Ф.И.О.
Исполнитель: Ф.И.О., телефон