_________________________________________
_________________________________________
(указывается полное наименование
адвокатского образования, его адрес - при
обращении к адвокату или указывается
государственное казенное учреждение
"Государственное юридическое бюро
Кузбасса", его адрес - при обращении
в указанное учреждение за оказанием
бесплатной юридической помощи
или за выдачей направления к адвокату
для оказания указанной помощи)
_________________________________________
________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(указывается адрес места жительства
(места пребывания)
_________________________________________
_________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность,
номер, серия, кем и когда выдан)
СНИЛС ___________________________________
_________________________________________
(номер контактного телефона)