Председателю комиссии
по рассмотрению заявлений на получение
долгосрочных целевых жилищных займов и социальных выплат
__________________________ (Ф.И.О.)
Заявление
Я, __________________________________________________________________
____________________________________________________(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения: _______________________________________________________
Адрес регистрации: ____________________________________________________
Адрес фактического проживания: ________________________________________
Телефоны:
домашний ____________ рабочий ____________ сотовый ____________________
Семейное положение: _________________________________________________
Сведения о супруге: ___________________________________________________
____________________________________________________ (Ф.И.О. полностью)
Дата рождения: _______________________________________________________
Адрес регистрации: ____________________________________________________
Адрес фактического проживания: ________________________________________
Телефоны:
домашний ____________ рабочий ___________ сотовый _____________________
Прошу предоставить социальную выплату в соответствии с подпунктом 8 пункта 1 статьи 10 Закона Кемеровской области от 16.05.2006 N 58-ОЗ "О предоставлении долгосрочных целевых жилищных займов, социальных выплат на приобретение жилых помещений и развитии ипотечного жилищного кредитования" для погашения ипотечного кредита (займа), предоставленного _____________________________________________________________________
(указывается наименование кредитной организации)
по договору от "___" _________ 20__ г. N ___ в связи с рождением ребенка (детей):
_____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)
_____________________________________________________________________.
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)
Приложение:__________________________________________________________
(перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Настоящим подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, являются верными и точными на нижеуказанную дату. Об изменении сведений обязуюсь немедленно известить всех заинтересованных лиц.
Согласен (а) на обработку своих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемом к нему пакете документов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" комиссией по рассмотрению заявлений на получение долгосрочных целевых жилищных займов и социальных выплат, областной комиссией, исполнительным органом государственной власти Кемеровской области, осуществляющим полномочия в сфере строительства, в целях предоставления социальной выплаты.
Согласен (а) на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с использованием следующих способов обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, смешанный, с передачей по сети "Интернет", без передачи по сети "Интернет", с передачей по внутренней сети, без передачи по внутренней сети.
"___"_________ 20__ г.
______________________________________________ ______________________.
(Ф.И.О.) (подпись) ".