___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного строительного надзора и иные
реквизиты в соответствии с требованиями к оформлению документов органа
государственного строительного надзора)
_________________________ "__"______________ 20___ г.
(место составление акта) (дата составления акта)
___________________________
(время составления акта)
АКТ
О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕПЛАНОВОЙ
ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКИ
N _____________________
Лицо(а), проводившее проверку
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность должностного лица
(должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций учитываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или
наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименовании органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании:
___________________________________________________________________________
(Наименование и реквизиты приказа)
после направления уведомления о проведении проверки _______________________