___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного строительного надзора и иные
реквизиты в соответствии с требованиями к оформлению документов
органа государственного строительного надзора)
Номер дела ________________ Экземпляр N _____________
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N __________
По адресу/адресам:
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена _________________________________________________ проверка в
(программная/внеплановая,
документарная/выездная)
в отношении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__"____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
"__"____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или