В _________________________________________
(уполномоченный орган)
___________________________________________
___________________________________________
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
___________________________________________
___________________________________________
серия _____________________________________
(паспорт или другой документ,
удостоверяющий личность)
номер _____________________________________
дата выдачи _______________________________
кем выдан _________________________________
___________________________________________
индекс ____________________________________
(адрес проживания)
область ___________________________________
район _____________________________________
населенный пункт __________________________
___________________________________________
улица _____________________________________
дом _______________________________________
корпус ____________________________________
квартира __________________________________
домашний телефон __________________________
контактный телефон ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне социальную выплату из бюджета Калужской области