Не вступил в силу

Об организации пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка в медицинских организациях Калужской области (с изменениями на 22 марта 2013 года)

Приложение 10
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 7 февраля 2013 г. N 92


                                 ПРОТОКОЛ
          УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В 1 ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Штамп ОКПД

--------------------------------T-----------------------------------------¬
¦N                              ¦"    "                        20___ года ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Ф.И.О.                         ¦Возраст                                  ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Вид исследования:              ¦трансабдоминальный, трансвагинальный     ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Первый день последней          ¦Срок беременности:    нед.     дня(ей)   ¦
¦менструации                    ¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦В полости матки визуализируется¦_____ плодное(ых) яйцо(а) _____ плод(а)  ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦КТР                мм          ¦соответствует _________ нед. беременности¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Сердцебиение плода: есть/нет   ¦ЧСС               уд./мин.               ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Толщина воротникового          ¦                                         ¦
¦пространства                   ¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Носовая кость не               ¦длина              мм                    ¦
¦визуализируется                ¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Кровоток в венозном протоке    ¦норма/реверс                             ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Трикуспидальная регургитация   ¦да/нет                                   ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦АНАТОМИЯ ЭМБРИОНА              ¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Кости свода черепа             ¦Передняя брюшная стенка (целостность)    ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Сосудистые сплетения           ¦Желудок                                  ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Срединное м-эхо                ¦Мочевой пузырь                           ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Позвоночник                    ¦Конечности         верхние               ¦
+-------------------------------+                   нижние                ¦
¦Сердце, 4-камерный срез        ¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:    ¦Не обнаружено                            ¦
¦                               ¦                                         ¦
¦                               ¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Особенности строения плода     ¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Преимущественная локализация   ¦передняя, задняя, дно матки, область     ¦
¦хориона:                       ¦внутреннего зева                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Структура хориона              ¦не изменена/изменена                     ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Особенности придатков матки    ¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Миометрий                      ¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Визуализация                   ¦удовлетворительная/затруднена            ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦РЕКОМЕНДОВАНО:                                                           ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ЗАКЛЮЧЕНИЕ:                                                              ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. врача                                       подпись               ¦
L--------------------------------------------------------------------------



                                 ПРОТОКОЛ
        УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВО 2-3 ТРИМЕСТРАХ БЕРЕМЕННОСТИ

Штамп ЛПУ

--------------------------------T-----------------------------------------¬
¦N                              ¦"    "                        20    года ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Ф.И.О.                         ¦Возраст                                  ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Первый день последней          ¦срок беременности ___ нед. _____ дней    ¦
¦менструации                    ¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Имеется         плод(а)        ¦в головном/тазовом предлежании           ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Сердцебиение плода: есть/нет   ¦ритмичное/аритмичное       уд./мин.      ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ФЕТОМЕТРИЯ: простая            ¦расширенная                              ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Бипариетальный размер          ¦Длина костей голени: левой             мм¦
¦головы                       мм¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦                               ¦                     правой            мм¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Лобно-затылочный размер      мм¦Длина плечевой кости: левой            мм¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦                               ¦                      правой           мм¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Окружность живота            мм¦Длина костей предплечья: левого        мм¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦                               ¦                         правого       мм¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Длина бедренной кости:       мм¦Окружность головы                      мм¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Размеры плода соответствуют    ¦пропорциональны/непропорциональны и не   ¦
¦                           нед.¦позволяют судить о сроке беременности    ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Предполагаемая масса плода     ¦                                         ¦
¦                             г.¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦АНАТОМИЯ ПЛОДА:                                                          ¦
+-------------------------------T-----------------------------------------+
¦Кости свода черепа             ¦Позвоночник                              ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Боковые желудочки мозга        ¦Легкие                                   ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Большая цистерна               ¦4-камерный срез сердца                   ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Мозжечок                       ¦Срез через 3 сосуда                      ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Полость прозр. пер-ки          ¦Желудок                                  ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Профиль, носовая кость         ¦Кишечник                                 ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Глазницы                       ¦Целостность передней брюшной стенки      ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Носогубный треугольник         ¦Мочевой пузырь                           ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Конечности: верхние            ¦Почки                                    ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦            нижние             ¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ:                                   ¦
+-------------------------------T-----------------------------------------+
¦Плацента расположена:          ¦по передней/задней стенке матки, больше  ¦
¦                               ¦справа/слева, в дне, на ____ см выше     ¦
¦                               ¦внутреннего зева                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Толщина плаценты             мм¦                                         ¦
¦нормальная/увеличена         мм¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Структура плаценты             ¦Степень зрелости не соответствует сроку  ¦
¦                               ¦беременности                             ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие           ¦
+-------------------------------T-----------------------------------------+
¦Индекс амниотической жидкости  ¦при норме              мм                ¦
¦мм                             ¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Пуповина имеет           сосуда¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Шейка матки                  мм, внутр. зев: закрыт/открыт               ¦
+---------------------------------------------T---------------------------+
¦ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ:                  ¦ данных не обнаружено      ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦Обнаружены:                                                              ¦
¦                                                                         ¦
+---------------------------------------------T---------------------------+
¦Особенности строения плода                   ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦                                             ¦                           ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ДОПЛЕРОМЕТРИЯ: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток           ¦
+-------------------------------T-----------------------------------------+
¦Маточная артерия: правая       ¦Среднемозговая артерия                   ¦
¦                  левая        ¦                                         ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Артерия пуповины плода         ¦Аорта плода                              ¦
¦Нарушения кровотока не выявлены¦Кровоток в венозном протоке              ¦
¦                               ¦умеренные/выраженные/терминальные        ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПЛОДА: удовлетворительная/затруднена вследствие             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ЗАКЛЮЧЕНИЕ:                                                              ¦
¦                                                                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦РЕКОМЕНДОВАНО:                                                           ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. врача                                  Подпись                    ¦
L--------------------------------------------------------------------------