Приложение 10
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 7 февраля 2013 г. N 92
ПРОТОКОЛ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В 1 ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Штамп ОКПД
--------------------------------T-----------------------------------------¬
¦N ¦" " 20___ года ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Ф.И.О. ¦Возраст ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Вид исследования: ¦трансабдоминальный, трансвагинальный ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Первый день последней ¦Срок беременности: нед. дня(ей) ¦
¦менструации ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦В полости матки визуализируется¦_____ плодное(ых) яйцо(а) _____ плод(а) ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦КТР мм ¦соответствует _________ нед. беременности¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Сердцебиение плода: есть/нет ¦ЧСС уд./мин. ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Толщина воротникового ¦ ¦
¦пространства ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Носовая кость не ¦длина мм ¦
¦визуализируется ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Кровоток в венозном протоке ¦норма/реверс ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Трикуспидальная регургитация ¦да/нет ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦АНАТОМИЯ ЭМБРИОНА ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Кости свода черепа ¦Передняя брюшная стенка (целостность) ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Сосудистые сплетения ¦Желудок ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Срединное м-эхо ¦Мочевой пузырь ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Позвоночник ¦Конечности верхние ¦
+-------------------------------+ нижние ¦
¦Сердце, 4-камерный срез ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: ¦Не обнаружено ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Особенности строения плода ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Преимущественная локализация ¦передняя, задняя, дно матки, область ¦
¦хориона: ¦внутреннего зева ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Структура хориона ¦не изменена/изменена ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Особенности придатков матки ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Миометрий ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Визуализация ¦удовлетворительная/затруднена ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦РЕКОМЕНДОВАНО: ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. врача подпись ¦
L--------------------------------------------------------------------------
ПРОТОКОЛ
УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВО 2-3 ТРИМЕСТРАХ БЕРЕМЕННОСТИ
Штамп ЛПУ
--------------------------------T-----------------------------------------¬
¦N ¦" " 20 года ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Ф.И.О. ¦Возраст ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Первый день последней ¦срок беременности ___ нед. _____ дней ¦
¦менструации ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Имеется плод(а) ¦в головном/тазовом предлежании ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Сердцебиение плода: есть/нет ¦ритмичное/аритмичное уд./мин. ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ФЕТОМЕТРИЯ: простая ¦расширенная ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Бипариетальный размер ¦Длина костей голени: левой мм¦
¦головы мм¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ ¦ правой мм¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Лобно-затылочный размер мм¦Длина плечевой кости: левой мм¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ ¦ правой мм¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Окружность живота мм¦Длина костей предплечья: левого мм¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ ¦ правого мм¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Длина бедренной кости: мм¦Окружность головы мм¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Размеры плода соответствуют ¦пропорциональны/непропорциональны и не ¦
¦ нед.¦позволяют судить о сроке беременности ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Предполагаемая масса плода ¦ ¦
¦ г.¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦АНАТОМИЯ ПЛОДА: ¦
+-------------------------------T-----------------------------------------+
¦Кости свода черепа ¦Позвоночник ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Боковые желудочки мозга ¦Легкие ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Большая цистерна ¦4-камерный срез сердца ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Мозжечок ¦Срез через 3 сосуда ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Полость прозр. пер-ки ¦Желудок ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Профиль, носовая кость ¦Кишечник ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Глазницы ¦Целостность передней брюшной стенки ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Носогубный треугольник ¦Мочевой пузырь ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Конечности: верхние ¦Почки ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ нижние ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ: ¦
+-------------------------------T-----------------------------------------+
¦Плацента расположена: ¦по передней/задней стенке матки, больше ¦
¦ ¦справа/слева, в дне, на ____ см выше ¦
¦ ¦внутреннего зева ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Толщина плаценты мм¦ ¦
¦нормальная/увеличена мм¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Структура плаценты ¦Степень зрелости не соответствует сроку ¦
¦ ¦беременности ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие, маловодие ¦
+-------------------------------T-----------------------------------------+
¦Индекс амниотической жидкости ¦при норме мм ¦
¦мм ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Пуповина имеет сосуда¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Шейка матки мм, внутр. зев: закрыт/открыт ¦
+---------------------------------------------T---------------------------+
¦ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: ¦ данных не обнаружено ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦Обнаружены: ¦
¦ ¦
+---------------------------------------------T---------------------------+
¦Особенности строения плода ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+---------------------------+
¦ДОПЛЕРОМЕТРИЯ: маточно-плацентарный кровоток/плодовый кровоток ¦
+-------------------------------T-----------------------------------------+
¦Маточная артерия: правая ¦Среднемозговая артерия ¦
¦ левая ¦ ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦Артерия пуповины плода ¦Аорта плода ¦
¦Нарушения кровотока не выявлены¦Кровоток в венозном протоке ¦
¦ ¦умеренные/выраженные/терминальные ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПЛОДА: удовлетворительная/затруднена вследствие ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ¦
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦РЕКОМЕНДОВАНО: ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. врача Подпись ¦
L--------------------------------------------------------------------------