Приложение 9
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 7 февраля 2013 г. N 92
Талон-направление
беременной в окружной кабинет пренатальной диагностики
нарушений развития ребенка в 1 триместре беременности
---------------------¬
N ________ ¦ штрих-код ¦
L---------------------
Скрининг назначен на "___" ___________ г. ____ ч. _________ мин.
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Данные о пациентке ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ (заполняются в женской консультации) ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. беременной: ______________________________________________________¦
¦Дата рождения: __________________________________________________________¦
¦Адрес проживания: _______________________________________________________¦
¦Контактный телефон: _____________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ --¬ --¬ --¬ --¬ ¦
¦Этническая группа: ¦ ¦ белая; ¦ ¦ черная; ¦ ¦ азиатка; ¦ ¦ другое ¦
¦ L-- L-- L-- L-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование направившего ЛПУ: __________________________________________¦
¦Страховая компания ________________ N страхового полиса _________________¦
¦Ф.И.О. врача: ________ контактный телефон: ¦
+--------T---------------------------------------------T------------------+
¦АНАМНЕЗ:¦Первый день последней менструации: __________¦Количество родов: ¦
+--------+---------------------------------------------+------------------+
¦ --¬ --¬ --¬ ¦
¦Зачатие: ¦ ¦ естественное; ¦ ¦ ЭКО; ¦ ¦ инсеминация ¦
¦ L-- L-- L-- ¦
¦ --¬ --¬ ¦
¦Индукция овуляции: ¦ ¦ да; ¦ ¦ нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+------------T------------------------------------------------------------+
¦ ¦ --¬ --¬ ¦
¦Рост (см) __¦Вес (кг) ____ (на день исследования) Курение: ¦ ¦да; ¦ ¦ нет¦
¦ ¦ L-- L-- ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦ --¬ ¦
¦Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка:¦ ¦ трисомия 21; ¦
¦--¬ --¬ L-- ¦
¦¦ ¦ трисомия 18; ¦ ¦ трисомия 13 ¦
¦L-- L-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ --¬ --¬ ¦
¦Сахарный диабет: ¦ ¦ да; ¦ ¦ нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ Данные УЗИ плода ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ (заполняются в окружном кабинете пренатальной диагностики) ¦
+-------------------------T-----------------------------------------------+
¦Дата: ____________ ¦ ¦
+-------------------------+---------T-------------------------------------+
¦Ф.И.О. врача УЗД: ______________ ¦ FMF ID: _______________ ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦ --¬ --¬ ¦
¦Обнаружено: ¦ ¦ обычная маточная беременность; ¦ ¦ угроза самоаборта; ¦
¦--¬ L-- L-- ¦
¦¦ ¦ многоплодная беременность ¦
¦L-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ --¬ --¬ ¦
¦Количество плодов: ___ Хориальность: ¦ ¦ монохориальная; ¦ ¦ дихориальная¦
¦ L-- L-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ --¬ --¬ ¦
¦Амниальность: ¦ ¦ моноамниальная; ¦ ¦ диамниальная ¦
¦ L-- L-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦1 плод: КТР ___ (мм), ТВП ___ (мм), сердцебиение плода ___ уд./мин. ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ --¬ --¬ ¦
¦Носовая кость: ¦ ¦ норма/¦ ¦ гипоплазия/аплазия ___________ ¦
¦ L-- L-- --¬ --¬ ¦
¦Доплерография трикуспидального клапана: ¦ ¦ норма/¦ ¦ реверс ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Венозный проток: пульсационный индекс _______________________ ¦
¦Эхо-маркеры нарушения развития плода: _______________________ ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦1 плод: КТР ___ (мм), ТВП ___ (мм), сердцебиение плода ___ уд./мин. ¦
¦ --¬ --¬ ¦
¦Носовая кость: ¦ ¦ норма/¦ ¦ гипоплазия/аплазия ___________ ¦
¦ L-- L-- --¬ --¬ ¦
¦Доплерография трикуспидального клапана: ¦ ¦ норма/¦ ¦ реверс ¦
¦ L-- L-- ¦
¦Венозный проток: пульсационный индекс _______________________ ¦
¦Эхо-маркеры нарушения развития плода: _______________________ ¦
¦ ---------------------+
¦Ф.И.О. и подпись медсестры ОКПД: _________________ ¦Штамп кабинета ОКПД ¦
¦Ф.И.О. и подпись врача ОКПД: _____________________ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦ Биохимический скрининг: ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Дата взятия крови: ______ Ф.И.О. и подпись процедурной медсестры: _______¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Примечание: талон выдается беременной женщине врачом акушером-гинекологом¦
¦при направлении в окружной кабинет пренатальной диагностики, ¦
¦предварительно согласовав дату приема по телефону с врачом ОКПД. Талон ¦
¦передается из ОКПД в отделение генетики курьером вместе с образцом крови ¦
¦беременной. ¦
¦При явке в окружной кабинет пренатальной диагностики беременной ¦
¦необходимо иметь с собой паспорт, полис обязательного медицинского ¦
¦страхования ¦
L--------------------------------------------------------------------------