Не вступил в силу

Об организации пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка в медицинских организациях Калужской области (с изменениями на 22 марта 2013 года)

Приложение 9
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 7 февраля 2013 г. N 92

                             Талон-направление
          беременной в окружной кабинет пренатальной диагностики
           нарушений развития ребенка в 1 триместре беременности
                                                     ---------------------¬
N ________                                           ¦      штрих-код     ¦
                                                     L---------------------
    Скрининг назначен на "___" ___________ г. ____ ч. _________ мин.

--------------------------------------------------------------------------¬
¦                           Данные о пациентке                            ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                  (заполняются в женской консультации)                   ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О. беременной: ______________________________________________________¦
¦Дата рождения: __________________________________________________________¦
¦Адрес проживания: _______________________________________________________¦
¦Контактный телефон: _____________________________________________________¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                   --¬        --¬         --¬          --¬               ¦
¦Этническая группа: ¦ ¦ белая; ¦ ¦ черная; ¦ ¦ азиатка; ¦ ¦ другое        ¦
¦                   L--        L--         L--          L--               ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Наименование направившего ЛПУ: __________________________________________¦
¦Страховая компания ________________ N страхового полиса _________________¦
¦Ф.И.О. врача: ________ контактный телефон:                               ¦
+--------T---------------------------------------------T------------------+
¦АНАМНЕЗ:¦Первый день последней менструации: __________¦Количество родов: ¦
+--------+---------------------------------------------+------------------+
¦         --¬               --¬      --¬                                  ¦
¦Зачатие: ¦ ¦ естественное; ¦ ¦ ЭКО; ¦ ¦ инсеминация                      ¦
¦         L--               L--      L--                                  ¦
¦                   --¬     --¬                                           ¦
¦Индукция овуляции: ¦ ¦ да; ¦ ¦ нет                                       ¦
¦                   L--     L--                                           ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                                                         ¦
+------------T------------------------------------------------------------+
¦            ¦                                              --¬    --¬    ¦
¦Рост (см) __¦Вес (кг) ____ (на день исследования) Курение: ¦ ¦да; ¦ ¦ нет¦
¦            ¦                                              L--    L--    ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦                                                   --¬                   ¦
¦Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка:¦ ¦ трисомия 21;      ¦
¦--¬              --¬                               L--                   ¦
¦¦ ¦ трисомия 18; ¦ ¦ трисомия 13                                         ¦
¦L--              L--                                                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                 --¬     --¬                                             ¦
¦Сахарный диабет: ¦ ¦ да; ¦ ¦ нет                                         ¦
¦                 L--     L--                                             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                            Данные УЗИ плода                             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦       (заполняются в окружном кабинете пренатальной диагностики)        ¦
+-------------------------T-----------------------------------------------+
¦Дата: ____________       ¦                                               ¦
+-------------------------+---------T-------------------------------------+
¦Ф.И.О. врача УЗД: ______________   ¦ FMF ID: _______________             ¦
+-----------------------------------+-------------------------------------+
¦            --¬                                --¬                       ¦
¦Обнаружено: ¦ ¦ обычная маточная беременность; ¦ ¦  угроза самоаборта;   ¦
¦--¬         L--                                L--                       ¦
¦¦ ¦ многоплодная беременность                                            ¦
¦L--                                                                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦                                     --¬                 --¬             ¦
¦Количество плодов: ___ Хориальность: ¦ ¦ монохориальная; ¦ ¦ дихориальная¦
¦                                     L--                 L--             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦              --¬                 --¬                                    ¦
¦Амниальность: ¦ ¦ моноамниальная; ¦ ¦ диамниальная                       ¦
¦              L--                 L--                                    ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦1 плод: КТР ___ (мм), ТВП ___ (мм), сердцебиение плода ___ уд./мин.      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦               --¬       --¬                                             ¦
¦Носовая кость: ¦ ¦ норма/¦ ¦ гипоплазия/аплазия ___________              ¦
¦               L--       L--            --¬       --¬                    ¦
¦Доплерография трикуспидального клапана: ¦ ¦ норма/¦ ¦ реверс             ¦
¦                                        L--       L--                    ¦
¦Венозный проток: пульсационный индекс _______________________            ¦
¦Эхо-маркеры нарушения развития плода: _______________________            ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦1 плод: КТР ___ (мм), ТВП ___ (мм), сердцебиение плода ___ уд./мин.      ¦
¦               --¬       --¬                                             ¦
¦Носовая кость: ¦ ¦ норма/¦ ¦ гипоплазия/аплазия ___________              ¦
¦               L--       L--            --¬       --¬                    ¦
¦Доплерография трикуспидального клапана: ¦ ¦ норма/¦ ¦ реверс             ¦
¦                                        L--       L--                    ¦
¦Венозный проток: пульсационный индекс _______________________            ¦
¦Эхо-маркеры нарушения развития плода: _______________________            ¦
¦                                                    ---------------------+
¦Ф.И.О. и подпись медсестры ОКПД: _________________  ¦Штамп кабинета ОКПД ¦
¦Ф.И.О. и подпись врача ОКПД: _____________________  ¦                    ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦                         Биохимический скрининг:                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Дата взятия крови: ______ Ф.И.О. и подпись процедурной медсестры: _______¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Примечание: талон выдается беременной женщине врачом акушером-гинекологом¦
¦при   направлении   в   окружной   кабинет   пренатальной  диагностики,  ¦
¦предварительно  согласовав  дату приема по телефону с врачом ОКПД. Талон ¦
¦передается из ОКПД в отделение генетики курьером вместе с образцом крови ¦
¦беременной.                                                              ¦
¦При   явке  в  окружной  кабинет  пренатальной  диагностики  беременной  ¦
¦необходимо  иметь  с  собой  паспорт,  полис  обязательного медицинского ¦
¦страхования                                                              ¦
L--------------------------------------------------------------------------