ПОДПИСНОЙ ЛИСТ в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Калужской области
___________________________________________________________________________
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Калужской области | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Калужской области |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора Калужской области
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Губернатора Калужской области)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и
номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Калужской области
N _________________________________________________________________________
Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с
одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей
участников голосования по отзыву.