Руководителю уполномоченного органа
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя
__________________________________,
государственной услуги)
___________________________________
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________,
Паспорт: серия ________ N ________,
выдан ____________________________,
телефон ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1
"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу предоставить мне
компенсацию стоимости расходов по перевозке имущества, а также стоимость
услуг по погрузке и разгрузке имущества как гражданину, эвакуированному из
зоны отчуждения, переселенному (переселяемому) из зоны отселения
(нужное подчеркнуть).
Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение ______________________
_________________________________________________________________на счет N:
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________
(нужное подчеркнуть).
Сообщаю, что не являюсь получателем пенсии от силовых ведомств.
К заявлению прилагаю:
_______________________________________________________