Образец заявления
Министру
транспорта и автомобильных дорог
Самарской области
(или заместителю министра)
_________________________________
(Ф.И.О.)
Заявитель __________________________
(наименование организации,
Ф.И.О. (отчество заявителя
указывается при наличии)
Адрес заявителя:____________________
Заявление на согласование планируемого размещения прокладки, переустройства, переноса инженерных коммуникаций в границах полос отвода автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения
в Самарской области, прокладки, переустройства, переноса инженерных коммуникаций в границах придорожных полос автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения в Самарской области
Прошу Вас выдать согласие, содержащее технические требования и условия планируемого размещения прокладки, переустройства, переноса
инженерных коммуникаций в границах полос отвода автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения в Самарской области, прокладки, переустройства, переноса инженерных коммуникаций в границах придорожных полос автомобильной дороги регионального или межмуниципального значения в Самарской области на участке автомобильной дороги
___________________________________________________________________________
(наименование автодороги, адрес размещения инженерных коммуникаций
с привязкой к километражу автодороги (км + м) слева или справа)
___________________________________________________________________________
(метод планируемого размещения инженерных коммуникаций)
___________________________________________________________________________
(вид инженерных коммуникаций)
Приложение: карта-схема размещения объекта масштаба 1:2000, позволяющая определить планируемое местоположение инженерных коммуникаций относительно однозначно понимаемого локального объекта местности, выбранного в качестве ориентира для установления местоположения.
___________________________________
(подпись, расшифровка подписи,
для юридических лиц - должность)
"___" ____________ 20__ г.
--------------------------------
Примечание. Заявление юридических лиц оформляется на бланке предприятия, подпись заверяется печатью.