Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства строительства Самарской области по предоставлению государственной услуги "Заключение соглашений о перераспределении земель и (или) земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности"

Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства строительства Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Заключение соглашений о перераспределении земель
и (или) земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
и земельных участков, находящихся
в частной собственности"

                                        Руководителю уполномоченного органа
                              _______________________
                                               (наименование руководителя и
                                                    уполномоченного органа)
                              _
                                         для юридических лиц: наименование,
                                                          место нахождения,
                              _
                                                              ОГРН, ИНН <1>
                              _
                                         для физических лиц: фамилия, имя и
                                                    (при наличии) отчество,
                              _
                                         дата и место рождения, адрес места
                                                   жительства (регистрации)
                              _
                              реквизиты документа, удостоверяющего личность
                              _
                                 (наименование, серия и номер, дата выдачи,
                                   наименование органа, выдавшего документ)
                              _
                                                       номер телефона, факс
                              _______________________
                                   почтовый адрес и (или) адрес электронной
                                                            почты для связи

Заявление о перераспределении земель и (или) земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности

Прошу осуществить перераспределение земель и (или) земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности, имеющих следующие

кадастровые номера:

1) ________________________;

2) ________________________;

3) ________________________

на основании подпункта __ <2> пункта 1.2 Административного регламента министерства строительства Самарской области по предоставлению

государственной услуги "Заключение соглашений о перераспределении земель и (или) земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности".

Информирую о реквизитах утвержденного проекта межевания территории <3>:

___________________________________________________________________________

(указывается форма правового акта, наименование принявшего его органа,

дата, номер и

___________________________________________________________________________

наименование правового акта, которым был утвержден проект межевания

территории)

Прошу результат предоставления государственной услуги в форме

документа на бумажном носителе прошу:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в

форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о

персональных данных <4>.

_________ _________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,

_________________________________________________________