Руководителю уполномоченного органе
___________________________________
(наименование руководителя и
уполномоченного органа)
___________________________________
для юридических лиц: наименование,
место нахождения,
___________________________________
ОГРН, ИНН <1>
___________________________________
для физических лиц: фамилия,
имя и (при наличии) отчество,
___________________________________
дата и место рождения, адрес места
жительства (регистрации)
___________________________________
реквизиты документа,
удостоверяющего личность
___________________________________
(наименование, серия и номер,
дата выдачи наименование органа,
выдавшего документ)
___________________________________
номер телефона, факс
___________________________________
почтовый адрес и (или) адрес
электронной почты для связи
Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, государственная
собственность на который не разграничена
Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка/части земельного участка (нужное подчеркнуть), имеющего
кадастровый номер _________________________ для целей (нужное подчеркнуть):
размещения линейных объектов, сооружений связи, специальных информационных знаков и защитных сооружений, не препятствующих разрешенному использованию земельного участка;
проведения изыскательских работ;
ведения работ, связанных с пользованием недрами,
на срок ___________.
Выражаю согласие об установлении сервитута в отношении части земельного участка, государственная собственность на который не
разграничена, без проведения работ, в результате которых обеспечивается подготовка документов, содержащих необходимые для осуществления
государственного кадастрового учета сведения о части земельного участка, в отношении которой предполагается установить сервитут, без осуществления
государственного кадастрового учета указанной части земельного участка и без государственной регистрации ограничения (обременения), возникающего в
связи с установлением данного сервитута <2>.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) схема границ сервитута на кадастровом плане территории;
2) документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае если с заявлением о заключении соглашения об установлении сервитута
обращается представитель заявителя).
Прошу результат предоставления государственной услуги в форме документа на бумажном носителе прошу:
а) вручить лично;
б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.
(нужное подчеркнуть)
Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных <3>.
_________________ _______________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего
_______________________________________________________
М.П. лица, наименование должности подписавшего лица
(для юридических либо указание на то, что подписавшее лицо
лиц) _______________________________________________________
является представителем по доверенности)
--------------------------------
<1> ОГРН и ИНН не указываются в отношении иностранных юридических лиц.
<2> Может быть указано лишь при установлении сервитута при отсутствии государственного кадастрового учета части земельного участка, в отношении которой устанавливается сервитут, и в случае обращения с заявлением об установлении сервитута на срок до трех лет.
<3> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.