Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства строительства Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешений на использование земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута"

Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства строительства Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешений на использование земель
или земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
без предоставления земельных участков
и установления сервитута"

                                        Руководителю уполномоченного органа

                                            (наименование руководителя
                                             и уполномоченного органа)

                                             (наименование с указанием
                                            организационно-правовой формы,

                              местонахождение, ОГРН - для юридических лиц),

                             (Ф.И.О., адрес регистрации (места жительства),

                                  реквизиты документа, удостоверяющего
                                     личность - для физических лиц),

                                       (Ф.И.О., реквизиты документа,

                                       подтверждающего полномочия
                                       - для представителя заявителя),

                             __________
                               (почтовый адрес, адрес электронной почты,
                                            номер телефона)

Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута

Прошу выдать разрешение на использование (нужное отметить)

…земельного участка, имеющего кадастровый номер ______________________,

(в случае если планируется

использование всего

земельного участка)

земель согласно следующим координатам характерных точек границ территории (с использованием системы координат, применяемой при

…ведении государственного кадастра недвижимости) ______________________,

(в случае если планируется

использование земель или

части земельного участка)

государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельного участка и установления сервитута
для _______________________________________________________________________
            (цель использования земель или земельного участка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок __________________________________________________________________.
    Прошу результат предоставления государственной услуги в форме документа на бумажном носителе
    а) вручить лично;
    б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.
    (нужное подчеркнуть)
    Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных <1>.

_______________ ________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица,

________________________________________________________

М.П. наименование должности подписавшего лица либо указание

(для юридических ________________________________________________________

лиц) ________________________________________________________

на то, что подписавшее лицо является представителем по

________________________________________________________

доверенности)

--------------------------------

<1> Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.