САМАРСКАЯ ОБЛАСТЬ ______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
РАСПОРЯЖЕНИЕ об отказе в назначении или прекращении предоставления ежемесячной денежной выплаты на третьего и каждого последующего ребенка, не достигшего возраста трех лет
Дата обращения ____________________________________________________________
Получатель ________________________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Паспорт _____________ серия ________ номер ________________________________
Ребенок ___________________________________________________________________
Свидетельство _____________________________________________________________
Вид выплаты _______________________________________________________________
Причина отказа или прекращения предоставления _____________________________
___________________________________________________________________________
отказано (прекращено)
Руководитель управления (уполномоченное лицо) ____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата
М.П.
__________________________/_________________________/ "___" ______ 20 ___г.
(подпись должностного лица) (фамилия) (дата)