Бланк уполномоченного органа Почтовый адрес получателя (заявителя)
Уведомление N______
об отказе в назначении или прекращении предоставления
ежемесячной денежной выплаты на третьего и последующего
ребенка, не достигшего возраста трех лет
Вам _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
на основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина отказа, прекращения предоставления)
в назначении ежемесячной денежной выплаты на третьего и последующего
ребенка отказано (прекращено)
Приложение: копия распоряжения об отказе в назначении или прекращении
предоставления выплаты.
Руководитель уполномоченного органа __________ ____________________
(уполномоченное лицо) (подпись) (Ф.И.О.)
____________________ / ____________________ / "___" __________ 20 __ года
(подпись должностного (фамилия) (дата)
лица)