Самарская обл. ________________________________________________ УСЗН/УСПИЗН
(наименование района)
ПРОТОКОЛ
о назначении пособия
Дата обращения ____________________________________________________________
Заявитель (Ф.И.О.) ________________________________________________________
Категория заявителя _______________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Паспорт _______________ серия __________________ номер ____________________
или данные иного документа, удостоверяющего личность
Ребенок ____________________(Ф.И.О.)
Свидетельство __________ серия __________ номер ___________________________
Дата корректуры ___________________________________________________________
Вид пособия _______________________________________________________________
Размер, срок ______________________________________________________________
Через кредитную организацию __________________________________
или через отделение связи N __________________________________
Расчет произвел: __________
Расчет проверил: __________
Руководитель УСЗН _________
М.П
Дата