Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву" (с изменениями на 4 февраля 2019 года)

Самарская область

УСПЗН/УСПИЗН _______________________________________________

                           (наименование района)

                               РАСПОРЯЖЕНИЕ

                    ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПОСОБИЯ

Дата обращения ____________________________________________________________

Заявитель _________________________________________________________(Ф.И.О.)

Адрес _____________________________________________________________________

Паспорт серия ________ номер ________

или данные иного документа, удостоверяющего личность

Вид пособия _______________________________________________________________

Причина отказа ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________/_________________________/ "____" __________ 20 ____г.

Подпись должностного   Фамилия                                дата

лица уполномоченного

органа

Руководитель управления ______________________ Ф.И.О. _____________________

                                  (подпись)

Дата

М.П.