Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной доплаты по уходу за ребенком-инвалидом" (с изменениями на 8 ноября 2024 года)

                               ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

                  ЗАЯВИТЕЛЯ ОТ "____" ________________Г.

 1.                  Сведения о получателе государственной услуги

1.1  Фамилия                 ______________________________________________

1.2  Имя                     ______________________________________________

1.3. Отчество                ______________________________________________

1.4  Дата рождения           ______________________________________________

 2.               Место жительства получателя государственной услуги

2.1  Область                 ______________________________________________

2.2  Город (село, поселок)   ______________________________________________

2.3  Улица (переулок,        ______________________________________________

     проспект)               ______________________________________________

2.4  N дома                  ______________________________________________

2.5  Корпус                  ______________________________________________

2.6  N квартиры              ______________________________________________

 3.         Сведения о ребенке-инвалиде, являющемся членом семьи получателя

                                государственной услуги <*>

3.1  Фамилия                 ______________________________________________

3.2  Имя                     ______________________________________________

3.3  Отчество                ______________________________________________

3.4  Дата рождения           ______________________________________________

3.5  Степень родства         ______________________________________________

 4.            Место жительства ребенка-инвалида и семьи получателя

                            государственной услуги

4.1  Область                 ______________________________________________

4.2  Город (село, поселок)   ______________________________________________

4.3  Улица (переулок,        ______________________________________________

     проспект)               ______________________________________________

4.4  N дома                  ______________________________________________