ФОРМА РЕШЕНИЯ УПОЛНОМОЧЕННОГО ОРГАНА
ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ ДОПЛАТЫ
_____________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Дата обращения
Получатель
Адрес
Паспорт серия ________ номер ________
Ребенок
Свидетельство
Вид доплаты
Причина отказа ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(со ссылкой на действующее законодательство)
____________________/_________________________/ ____" __________ 20__ г.
Подпись специалиста Фамилия дата
Руководитель уполномоченного органа ____________ Ф.И.О. ___________________
(подпись)
Дата
М.П.