Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографического развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты на оплату жилья и коммунальных услуг многодетным семьям" (с изменениями на 22 июля 2016 года)

Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографического развития
Самарской области по предоставлению государственной
услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты
на оплату жилья и коммунальных услуг многодетным семьям"

                                             В уполномоченный орган
                                      _____________________________________
                                      (наименование уполномоченного органа)

                                      от __________________________________
                                      _____________________________________
                                       (Ф.И.О. получателя государственной
                                                услуги полностью)
                                      ____________________________________,
                                        дата рождения (число, месяц, год)

                                      проживающей(его) по адресу: _________
                                      _____________________________________
                                      телефон контакта: ___________________
                                      адрес электронной почты: ____________

Заявление о назначении (перерасчете) ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу  назначить,  произвести  перерасчет  (нужное  подчеркнуть) ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Сообщаю следующие сведения:

О составе семьи, имеющей регистрацию в жилом помещении по месту жительства, месту  пребывания  или  проживания на основании права собственности (нужное подчеркнуть) по адресу: __________________________________________________.

  1. Прошу ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг выплачивать через почтовое отделение связи _______________________________,
либо перечислять _________________________________________________________.
                                                     (наименование кредитной организации и N счета)
    2. В случае изменения статуса льготополучателя, изменения места жительства, состава семьи и других случаях, влекущих изменение размера ЕДВ,
обязуюсь в течение 10 дней после наступления этих событий сообщить об этом.

                                                   ________________________

                                                     (подпись заявителя)

                                                   ________________________

                                                           (дата)

Заявление и копии документов принял:

____________________________________

(подпись специалиста, принявшего документы)

___________________________

          (дата)