Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление пособия на погребение граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы" (с изменениями на 20 сентября 2019 года)

            ___________________________________________________

                   наименование уполномоченного органа

               Об отказе в назначении пособия на погребение

    N _____________                                       Дата ____________

               ____________________________________________

                              Ф.И.О. получателя

               ____________________________________________

                          адрес места жительства

Дата обращения:                         Категория получателя:

Фамилия, имя, отчество умершего лица:

дата рождения, дата смерти:

категория умершего лица:

Отказать в назначении пособия _____________________________________________

                                       указывается причина отказа

Руководитель уполномоченного органа _____________________ фамилия, инициалы

(уполномоченное лицо)                      подпись

                                  МП

Подготовил ___________________________

           (Подпись должностного лица)

Проверил ___________________________

         (Подпись должностного лица)