Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление пособия на погребение граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы" (с изменениями на 20 сентября 2019 года)

                                  Руководителю

                                  _________________________________________

                                        наименование уполномоченного органа

                                  от ______________________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество)

                                  адрес местожительства получателя пособия:

                                  _________________________________________

                                  паспорт: серия _________N _______________

                                  выдан ___________________________________

                                  телефон _________________________________

    В  соответствии  с  Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1

"О  социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС" прошу предоставить _______________________

__________________________________ пособие на погребение __________________

(указать "мне" или фамилию, имя, отчество получателя пособия)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (указываются фамилия, имя, отчество, адрес места жительства

                   и категория погибшего/умершего лица)

Выплату прошу произвести через кредитное учреждение _______________________

на счет N:

┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰

│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ 

└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…

или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________

(нужное подчеркнуть).