Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление пособия на погребение граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы" (с изменениями на 20 сентября 2019 года)

                ___________________________________________

                    наименование уполномоченного органа

                    О назначении пособия на погребение

N _____________                                           Дата ____________

               ____________________________________________

                             (Ф.И.О. получателя)

               ____________________________________________

                         (адрес места жительства)

Дата обращения:                       Категория получателя:

Фамилия, имя, отчество умершего лица:

дата рождения, дата смерти:

категория умершего лица:

Размер пособия:

Способ выплаты:

Реквизиты для перечисления средств

(в кредитной организации/организации

федеральной почтовой связи):

Руководитель уполномоченного органа ____________________ фамилия, инициалы

(уполномоченное лицо)                     подпись

                                  МП

Подготовил ___________________________

           (Подпись должностного лица)

Проверил ___________________________

           (Подпись должностного лица)