┌════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Захоронение умершего │
│____________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество) │
│Дата рождения ____________ Дата смерти _____________________│
│Дата захоронения _________ регистрационный номер N _________│
│____________________________________________________________│
│ (должность) (подпись) (фамилия, инициалы) │
│М.П. │
│"____" __________ 20 _____ │
│Надмогильное сооружение установлено и зарегистрировано │
│"____" __________ 20 _____ │
│____________________________________________________________│
│ (материал памятника) │
│Размеры надмогильного сооружения согласованы │
│____________________________________________________________│
│ (должность) (подпись) (фамилия, инициалы) │
│"____" ____________ 20 ____г. │
│ │
└════════════════════════════════════════════════════════════…