┌════════════════════════════════════════════════════════════‰
│Выдано лицу, ответственному за место захоронения │
│____________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество) │
│О регистрации захоронения умершего__________________________│
│ (фамилия, имя, отчество) │
│___________________________ регистрационный номер N ________│
│Дата рождения _________ Дата смерти ________________________│
│Дата захоронения _________ на _____________________ кладбище│
│ (наименование кладбища) │
│Участок (сектор) _______ Номер места захоронения____________│
│Размер участка земли ________________кв. м │
│Свидетельство о смерти ____________ N ______________________│
│Выдано ЗАГСом ______________________________________________│
│___________ __________ ___________________ │
│(должность) (подпись) (фамилия, инициалы) │
│М.П. │
│ │
│Дата регистрации "____" ____________ 20 ____г. │
│ │
└════════════════════════════════════════════════════════════…