Действующий

О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 17.03.2015 N 120 "Об установлении отдельных расходных обязательств Самарской области"


Приложение 1
к Постановлению Правительства Самарской области
от 18 июня 2015 г. N 350

                                    Директору ГКУСО ЦЗН ___________________
                                                        (наименование ЦЗН)
                                    _______________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                    от ____________________________________
                                    _______________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                    документ, удостоверяющий личность и
                                    гражданство ___________________________
                                    _______________________________________
                                    серия ________________ N _____________,
                                    выдан ________________________________.
                                    Адрес проживания: ____________________.
                                    Телефон _______________________________

Заявление


    Прошу предоставить мне социальную выплату при государственной регистрации в качестве (нужное подчеркнуть) юридического лица,
индивидуального предпринимателя.
    Прошу перечислить денежные средства на счет, открытый в кредитной организации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                             (реквизиты счета)

"_____"_____________ 20____ г.          ___________________________________

                                                                                                         (подпись)

    Настоящим заявлением подтверждаю, что не являюсь учредителем (участником) юридических лиц, крестьянских (фермерских) хозяйств, не зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя и не признан в установленном законом порядке безработным.

"_____"_____________ 20____ г.          ___________________________________

                                                                                                       (подпись)

    Согласен/не согласен на обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" (нужное подчеркнуть)

"_____"_____________ 20____ г.          ___________________________________

                                                                                                 (подпись)