Об утверждении Порядка предоставления единовременной социальной выплаты инвалидам, проживающим в городском округе Самара, на ремонт жилых помещений (с изменениями на 5 апреля 2023 года)

                                    АКТ

         обследования жилищно-бытовых условий проживания инвалида

от "___" ___________ 20__ г.                                      г. Самара

Гр. ______________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

Паспорт серия ________ N ____________ выдан _______________________________

Число, месяц, год рождения ____________________

Категория _________________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________

Жилищно-бытовые   условия  проживания,  причина  обращения,  потребность  в

ремонте жилого помещения __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Когда, какая и кем предоставлялась материальная помощь ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение специалиста ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    ____________ _______________________

      (подпись)   (расшифровка подписи)

С настоящим актом ознакомлен(а):

    ____________ _______________________

      (подпись)   (расшифровка подписи)

    Начальник отдела ______________________________________________________

    ____________ _______________________