Об утверждении Порядка предоставления единовременной социальной выплаты на проведение ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в многоквартирных домах в части их приспособления к физическим возможностям инвалидов (с изменениями на 9 июня 2023 года)

                                    АКТ

                               обследования

от "___" _______ 20__ г.                                          г. Самара

Гр. ______________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________.

Паспорт: серия ________ N ________________ выдан __________________________

Число, месяц, год рождения________________________

Категория _________________________________________________________________

Жилищно-бытовые  условия  проживания,   причина  обращения,  потребность  в

ремонте  жилого помещения в части приспособления к физическим возможностям:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Когда,  какая  и  кем предоставлялась  материальная  помощь  на  проведение

ремонта жилого  помещения: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение специалиста ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________     _______________________________

  (подпись)            (расшифровка подписи)

С настоящим актом ознакомлен(а):

_____________     _______________________________

  (подпись)            (расшифровка подписи)