Самарская обл.
РАСПОРЯЖЕНИЕ
УСЗН (город, район) _____________
Дата обработки дела _____________
Дата обращения _________________
Отказать В назначении социальной
выплаты
_________________________________________________________________
Заявителю _________________________________________________________________
Адрес _________________________________________________________________
Категория _________________________________________________________________
Причина отказа
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалист:_________________________
Специалист:_________________________
М.П. Руководитель УСЗН ___________________