Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление социальной выплаты на возмещение затрат, связанных с погребением лиц, имевших знак "Жителю блокадного Ленинграда" и являвшихся на момент смерти получателями пенсии на территории Самарской области (с изменениями на 24 июля 2019 года)

Руководителю органа социальной защиты населения

_______________________________________________

от_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_______________________________________________

проживающего:__________________________________

_______________________________________________

(адрес по месту регистрации, телефон,

электронный адрес)

паспорт _______________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

_______________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу в соответствии с постановлением Губернатора Самарской области

от 07.11.2014 N 274 "О возмещении затрат на погребение лиц, имевших знак

"Жителю блокадного Ленинграда" выплатить мне социальную выплату,

связанную с погребением лица, имевшего знак "Жителю блокадного

Ленинграда", по месту постоянного жительства умершего лица

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

К заявлению прилагаю:

1)_________________________________________________________________________

2)_________________________________________________________________________

3)_________________________________________________________________________

4)_________________________________________________________________________

Причитающуюся мне сумму прошу выслать выплачивать

_______________________________________________________________________

(N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения)