Об утверждении Административного регламента министерства строительства Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешений на ввод объектов капитального строительства в эксплуатацию при осуществлении строительства, реконструкции объектов капитального строительства"

Приложение № 3
 к Административному регламенту министерства строительства Самарской области
 по предоставлению государственной услуги «Выдача разрешений на ввод объектов
 капитального строительства в эксплуатацию при осуществлении строительства,
 реконструкции объектов капитального строительства»

Руководителю уполномоченного органа
________________________________________________
 (наименование руководителя и уполномоченного органа)
________________________________________________
Наименование, юридический и почтовый адреса,
________________________________________________
ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,- для юридических лиц,
________________________________________________
Ф. И. О., адрес регистрации
________________________________________________
 (места жительства) - для физических лиц,
________________________________________________
 номер телефона, факс, адрес электронной почты

Заявление

     Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства
     __________________________________________________________________________
                      (наименование объекта в соответствии с утвержденной
    ___________________________________________________________________________
                                   проектной документацией)

     законченного строительством, реконструкцией (ненужное зачеркнуть), расположенного на земельном участке по адресу:
     ___________________________________________________________________________

                                                 (город, район, улица,
     ___________________________________________________________________________
                                                   номер участка)

Кадастровый номер земельного участка:

__________________________________________________________________________

Свидетельство о регистрации права на земельный участок:

__________________________________________________________________________

(дата, № свидетельства о регистрации права на земельный участок или другого

__________________________________________________________________________

правоустанавливающего документа - указать какого)

В строительстве принимали участие:

Прошу результат предоставления государственной услуги в форме документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных. (1)

  Застройщик __________________               ________________                __________________________

                                     (должность)                                 (подпись)                                                      (Ф.И.О.)

 "______" ______________ 20 ____ г.

М.П

____________________________
     (1) Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.