Вам ________________________________________________________________________________________________ ,
(наименование - для заявителя - юридического лица, фамилия, имя, отчество (если имеется) - для заявителя - физического лица)
отказано в предоставлении государственной услуги (указывается вид поду слуги за которой обратился заявитель: в выдаче разрешения на строительство, продлении срока действия разрешения на строительство, внесении изменений в разрешение на строительство объекта капитального строительства) по следующему основанию (основаниям):
_______________________________________________________________________
(основание или основания отказа в предоставлении государственной услуги)
Руководитель уполномоченного органа
(уполномоченное лицо) _______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
«_____» ____________________ 20 _______ г.