Об утверждении Административного регламента министерства строительства Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешений на строительство при осуществлении строительства, реконструкции объектов капитального строительства"

Приложение № 4
 к Административному регламенту министерства строительства
 Самарской области по предоставлению государственной услуги
 «Выдача разрешений на строительство при осуществлении
 строительства, реконструкции объектов капитального строительства»

Руководителю уполномоченного органа
________________________________________________
 (наименование руководителя и уполномоченного органа)
________________________________________________
Наименование, юридический и почтовый адреса,
________________________________________________
ИНН, ОГРН, банковские реквизиты,- для юридических лиц,
________________________________________________
Ф. И. О., адрес регистрации
________________________________________________
 (места жительства) - для физических лиц,
________________________________________________
 номер телефона, факс, адрес электронной почты

Заявление

     Прошу выдать впервые, взамен ранее выданного разрешения на строительство, срок которого не истек,
     (нужное подчеркнуть)
     разрешение на строительство, реконструкцию
     (нужное подчеркнуть)
     объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке по адресу:

     __________________________________________________________________________________
                     (город, район, улица, номер участка, кадастровый номер)     

     сроком на _______________месяца(ев)

Право на пользование землей закреплено ________________________________________________

(наименование документа)

от "______" ________________________ 20 ____ г. № _______     

       Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в
     ___________________________________________________________________________________
      (наименование уполномоченного органа)

Прошу результат предоставления государственной услуги в форме документа на бумажном носителе:

а) вручить лично;

б) направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

(нужное подчеркнуть)

Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных. (4)

     Застройщик __________________               ________________                __________________________

                                     (должность)                                 (подпись)                                                      (Ф.И.О.)

 "______" ______________ 20 ____ г.

М.П

(4) Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.