(в ред. Постановлений Администрации городского округа Самара от 23.05.2016 N 695, от 13.12.2019 N 950)
Заместителю главы городского округа -
руководителю Департамента опеки,
попечительства и социальной поддержки
Администрации городского округа Самара
____________________________
от __________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________,
паспорт: серия ______ N _______,
выдан __________________________
_______________________________,
проживающего по адресу:
________________________________
(адрес)
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременного денежного вознаграждения
и ежемесячной социальной выплаты
Прошу выплатить мне единовременное денежное вознаграждение и
ежемесячные социальные выплаты в связи с присвоением мне звания "Почетный
гражданин городского округа Самара".
Единовременное денежное вознаграждение прошу перечислить на мой лицевой
счет N ___________________________________________________________________.
(указать реквизиты банка)
Ежемесячную социальную выплату прошу перечислять на мой
лицевой счет N ___________________________________________________________.
(указать реквизиты банка)
Согласен(а) на предоставление необходимых сведений, содержащихся в